L’uso della linfoscintigrafia dinamica pre-operatoria è consigliabile. L’esame deve essere eseguito dalle 4 alle 18 ore prima dell’intervento chirurgico in quanto, considerando i tempi di decadimento degli isotopi abitualmente utilizzati, l’utilizzo della sonda di rilevamento intraoperatoria ( probe ) è legato alla persistenza di una minima radioattività nella sede della biopsia.
I vantaggi dell’uso della linfoscintigrafia dinamica sono:
Identificazione pre-operatoria dell’esatta sede anatomica della stazione linfonodale interessata:fondamentale nelle sedi medio-toraciche e medio-dorsal. Numero dei linfonodi da biopsiare Facilità della ricerca intraoperatoria mediante sonda Probe.L’esame viene eseguito mediante iniezione intradermica del tracciante radiomercato ( nanocolloidi di albumina o sospensioni colloidali solforate marcate con Tc 99M ) intorno alla cicatrice chirurgica della pregressa exeresi del melanoma o ai margini di questo se ancora presente. A questo si associa per maggiore sicurezza il metodo originariamente descritto da Morton che consiste nell’inoculo perilesionale di 1-1.5 cc di colorante vitale ( Patent Blu o Blu di Metilene ) subito prima dell’intervento chirurgico.Il colorante vitale viene drenato in brevissimo tempo (5-20 min) dai linfatici fino a raggiungere il linfonodo sentinella interessato. L’identificazione intra-operatoria è quindi facilitata oltre che dall’uso della sonda, anche dall’intensa colorazione azzurra del linfonodo.
Il linfonodo sentinella asportato viene inviato al patologo per l’esame istologico definitivo. In considerazione delle dimensioni microscopiche di alcuni foci metastatici, l’esame istologico intraoperatorio risulta spesso falsamente negativo e quindi sconsigliabile.
Il paziente non necessita ulteriori trattamenti chirurgici ma rientra nelle normali procedure di follow-up differenziato per stadio.
Il paziente necessita trattamento chirurgico di completamento della dissezione linfonodale del distretto esaminato.
Le sedi linfonodali interessate sono:
cervicali inguinali ascellari poplitea (stazione linfonodale intermedia - rara) epitrocleare (stazione linfonodale intermedia - rara)La dissezione linfonodale regionale deve essere radicale:
La linfadenectomia del collo deve comprendere i linfonodi sottomandibolari, laterocervicali e sovraclaveari e, nei melanomi che hanno insorgenza al volto e alla regione temporale deve essere completata con la parotidectomia (conservativa del nervo facciale). La linfadenectomia ascellare comprende i linfonodi dei tre livelli ascellari con risparmio del fascio toraco dorsale e del nervo di Bell. Il sacrificio del muscolo piccolo pettorale non è obbligatorio ma è importante asportare tutti i linfonodi anche a questo livello. La linfadenectomia inguinale deve comprendere oltre alla completa stazione inguino-crurale superficiale (con asportazione del primo tratto di vene safena e la sua legatura alla Cross) anche la stazione iliaco esterna-otturatoria fino alla biforcazione dell’iliaca comune omolaterale che si ottiene per via extraperitoneale. È importante che venga dissecata anche questa stazione linfonodale perché almeno un 20% dei pazienti che hanno metastasi linfonodali inguinali superficiali presentano anche questa stazione profonda interessata. Anche se l’esame istologico del linfonodo sentinella inguinale identifica solo una piccola micrometastasi è giustificato eseguire una dissezione radicale in quanto, dagli studi eseguiti, esiste una percentuale di in questi pazienti che presenta ulteriori metastasi ai linfonodi iliaci.Alcuni casi selezionati possono entrare a far parte di protocolli clinici sperimentali.